Псориатическая артропатия

Псориатический артрит (псориатическая артропатия) - сочетание псориаза с ревматоидным артритом.

Медицинская статистика утверждает, что около 10 % псориазных больных дополнительно лечат поражение суставов. Обычно патология затрагивает кожу, образуя на ней красные чешуйчатые бляшки, и только после этого пациенты жалуются на боль в конечностях или позвоночнике.

Причины и развитие псориатической артропатии

Психосоматика. Есть мнение врачей, что большинство кожных заболеваний, в т. ч, псориаз, возникает из-за сбоев в психике и нервной системе. Поэтому врачи склонны делать соответствие между псориазом и психосоматической болезнью. Очень часто болезнь возникает на фоне сильного или острого хронического нервного перенапряжения, испуга, стресса. Организм реагирует на такой стресс возникновением новой болезни, чтобы "заглушить" старую - т.е. возникает псориатическая артропатия.

Так же причиной болезни может послужить травма сустава.

Также могут повлиять прием медицинских препаратов, например жаропонижающие и болеутоляющие препараты из группы НПВС (например, ибупрофен, напроксен диклофинак); средства, используемые при гипертонической болезни (вазокордин, эгилок, атенолол и др.)

Спровоцировать болезнь может чрезмерное курение, а также употребление алкоголя.

Различные гормональные и биологические процессы в организме также могут оказывать влияние на проявление данной болезни.

Инфекции. Болезнь может развиться после перенесенного воспалительного заболевания, обычно вирусной природы. Ослабление иммунной системы значительно повышает риск заболевания.

Наследственные факторы. Если один из родителей болен псориатическим артритом, то вероятность заболеть псориатической артропатией у его ребенка увеличивается примерно на 10-25%.

Классификация псориатической артропатии

Существует несколько классификаций псориатической артропатии: по клинико-анатомическим; рентгенологическим; функциональным характеристикам.

Рентгенологическая классификация:

Переферические и коревые суставы:

• околосуставной остеопороз;
• то же + сужение суставной щели, кистовидные просветления;
• то же + множеств. узуры;
• то же + костный анкилоз.

Крестцево-подвздошные сочленения:

• нечеткость суставной щели, слабовыраженный остеопороз;
• сужение или расширение суставной щели, остеосклероз;
• то же + частичное анкилозирование;
• полное анкилозирование.

Спондилартрит с:

• синдесмофитами, параспинальными оссификациями;
• анкилозами м/п суставов.

Клинико-анатомическая классификация:

• Дистальный.
• Моноолигоартритический
• Полиартритический.
• Остеолитический.
• Спондилоартритический.

Степень функциональной активности суставов:

• Минимальная - проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или её длительность не превышает 30 мин. СОЭ не ускорена или не более 20 мм/час, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или едва выражены. Других воспалительных симптомов не выявлено.
• Умеренная боль в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается в течение многих часов. В области суставов - выраженные стойкие экссудативные проявления. СОЭ выше 40 мм/час. Температура тела высокая.

Клиническая форма типов суставных изменений:

• ассимметричный моно-олигоартрит (70%);
• артрит дистальных межфаланговых суставов (5%);
• симметричный ревматоидноподобный артрит (15%);
• мутилирующий артрит (5%);
• псориатический спондилит (5%).

Симптомы псориатической артропатии

По своему течению псориатическая артропатия напоминает ревматоидный артрит.

Характерные симптомы псориатического артрита выражают:

• боли в пятках;
• несимметричное поражение суставов;
• раннее поражение большого пальца стопы;
• багрово-синюшний окрас кожи над пораженным суставом, припухлость и болезненность суставов;
• частое поражение нескольких суставов на пальцах - формирование т. н. "пальца в виде сосиски".

Псориатическая артропатия (psoriasis arthropathica) может протекать в различных формах - от легких артральгий без анатомических изменений в суставном аппарате до тяжелых деформирующих артрозов, оканчивающихся анкилозами и сопровождающихся сильными болями.

Характерно симметричное и множественное заболевание суставов, главным образом мелких - стоп и кистей, голеностопных и лучезапястных, реже коленных, локтевых и др. Пораженные суставы деформированы из-за неравномерного утолщения и смещения диафизов. Подвижность их ограничена. Течение длительное, с временными ремиссиями.

Существуют и другие симптомы псориатического артрита, так, при заболевании в большинстве случаев обнаруживается и ряд кожных проявлений псориаза, что позволяет значительно облегчить постановку диагноза.

Кожные проявления представлены рядом пятен ярко-красного цвета, четко разграниченных, покрытых многослойной, пластинчатой,сухой бело-перламутровой чешуей, которая почти совсем скрывает нижележащую эритему.

Существенны 2 признака:

• признак "стеарина" (при отторжении одной чешуйки появляется белое пятно из-за сухости и ломкости покрова);
• признак "Auspits" (появление точечного кровотечения после соскоба чешуи слой за слоем из-за дермического папиломатоза).

Размеры элементов от булавочной головки (подагрический псориаз) до величины монеты (нумулярный псориаз) или же величиной с ладонь (пластинообразный псориаз). Возможна универсальная псориатическая эритродермия (эксфолиативный дерматит), и даже только эритема, нередко в дебюте скрывающаяся в волосистой части головы, межягодичной складке.

Течение болезни, как правило, хроническое с периодами улучшений и обострений.

Инвалидность

При отсутствии лечения заболевания может существенно деформировать сустав и, в конечном итоге, привести к инвалидности. Кроме того, инвалидность при псориатическом артрите может повлечь за собой и более серьезные последствия.

Диагностика псориатической артропатии

Лабораторные исследования показывают показывают следующие изменения:

1. OAK крови и мочи: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия.
2. БАК: общий белок и белковые фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты, СРП, кислая фосфатаза.
3. Исследование крови на ревматоидный фактор - отрицательный результат.
4. Исследование крови на антигены гистосовместимости - определяется антиген А27.
5. Исследование синовиальной жидкости - высокий цитоз (более 5-109/л), нейтрофилез, муциновый сгусток рыхлый, вязкость низкая.
6. Рентгеновское исследование суставов.

Рентгенологическое исследование суставов

Рентгенологическое исследование суставов: деструктивный процесс эпиметафизарных отделов суставных костей, зазубренный корковый слой, диффузный остеопороз всей кости и остеолиз концевой фаланги; патогномонично развитие анкилозов всех суставов одного и того же пальца, поражение крестцово-подвздошных сочленений, развитие грубых паравертебральных оссификатов (кальцификатов).

Для постановки диагноза используются диагностические критерии псориатического артрита по данным Mathies:

1. поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
2. одновременное поражение пястнофалангового и плюсне-фалангового проксимального и дистального межфалангового суставов одного и того же пальца ("палец-сосиска");
3. раннее поражение большого пальца стопы;
4. талалгия (боль в пятках);
5. наличие кожных псориатических бляшек, поражения ногтей ("симптом наперстка", помутнение ногтевых пластинок, продольная и поперечная исчерченность ногтей);
6. наследственный анамнез псориаза;
7. отрицательная реакция на ревматоидный фактор;
8. рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза;
9. рентгенологические признаки паравертебральных оссификаций (кальцификация);
10. клинические или рентгенологические признаки сакроилеита.

Диагноз псориатического артрита достоверен при наличии трех критериев, причем одним из критериев должен быть обязательно 5, 6, или 8 критерий (В. А. Насонова, 1989).

Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита по Э.А. Агабабову и соавт. (НИИ ревматологии РАМН, 1989)

Диагностические критерии:

• псориаз: псориатические высыпания на коже (+5 баллов); псориаз ногтевых пластинок (+2 балла); псориаз кожи у близких родственников (+1 балл);
• артрит дистальных МФС пальцев кистей (+5 баллов);
• артрит трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение) (+5 баллов);
• разнонаправленные подвывихи пальцев рук (+4 балла);
• асимметричный хронический артрит (+2 балла);
• багрово-синюшное окрашивание кожи (+5 баллов);
• "сосискообразная" деформация пальцев кистей (+5 баллов);
• параллельное течение кожного и суставного синдромов (+4 балла);
• боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на протяжении 3 мес (+1 балл);
• отсутствие РФ в крови (+2 балла);
• акральный остеолизис (+5 баллов);
• анкилоз дистальных МФС кистей и/или плюснефаланговых суставов (+5 баллов);
• рентгенологические признаки сакроилеита (+2 балла);
• синдесмофиты или паравертебральные оссификаты (+4 балла).

Критерии исключения псориатического артрита:

• отсутствие псориаза (-5 баллов);
• выявление РФ в крови (-5 баллов);
• ревматоидные узелки (-5 баллов);
• тофусы (-5 баллов);
• тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией (-5 баллов).

При сумме баллов:

• 16 - псориатический артрит классический;
• 11-15 - псориатический артрит вероятный;
• 8-10 - псориатический артрит маловероятный;
• 7 и менее баллов - диагноз псориатического артрита отвергается.

Осложнения при псориатической артропатии

Происходит поражение слизистых оболочек. Предполагают, что в следствии очагового повреждения эндотелия, первичное поражение перицитов, спазм и дилятация мелких сосудов, нарушение межуточного обмена веществ, развитие реакций гиперчуствительности с отложением иммунных комплексов в стенке сосудов. Эти нарушения характерны не только для поврежденной, но и для здоровой кожи, слизистых. Поэтому правомочно говорить о псориатическай болезни.

Восполение мочевого пузыря и уретры

Имеются описания псориатических элементов на слизистой оболочке уретры, мочевого пузыря. Таким образом возможен небактериальный (хотя вторичная инфекция, разумеется, не исключается) уретрит, цистит, простатит.

Нарушение функции почек

У 50% больных ПА обнаруживается нефропатия.

Поражение глаз

Поражение глаз представлено подострым конъюктивитом, иритом, иридоциклитом, эписклеритом, увеитом, склерозомхрусталиков.

Поражение слизистых ЖКТ

Возможны также поражения слизистых рта, ЖКТ, вплоть до язвенно-некротических изменений.

Увеличение размеров печени

Не редко увеличение размеров печени с гепатоцеллюлярной недостаточностью и спленомегалией.

Дистрофия ногтевых пластинок (80% случаев)

В начальной фазе появляется ряд канавок, обычно небольших, или ямок, захватывающих весь ноготь. В дальнейшем ноготь выпадает из-за подлежащего гиперкератоза частично или совсем. Процесс начинается от края ногтя и прогрессирует по мере эволюции болезни, охватывая всю поверхность, причем одновременно ноготь становится матовым, его цвет меняется благодаря нарушениям микроциркуляции, предшествующей или сопутствующей гиперкератозу ногтевого ложа. Это часто влечет за собой осложнения в виде бактериальных или микозных вторичных инфекций.

Функциональные нарушения ЦНС

Помимо функциональных нарушений ЦНС наблюдаются органические изменения в виде энцефалопатии с преимущественным поражением подкорковых образований, эпилептическими припадками, бредом, полиневритом.

Поражение сердца

Поражение сердца идет по типу миокардита или миокардиодистрофии, редко, но встречаются - коронариит, перикардит, пороки сердца. Поражение сердца наблюдается как при кожной форме псориаза, так и при артропатической, однако при последней эти изменения встречаются чаще и в большей степени захватывают клапанный аппарат.

Боль в мышцах

Наблюдаются также спонтанные боли в мышцах, мышечная слабость, атрофия мышц, вплоть до прогрессирующего похудания.

Увеличение лимфоузлов

Часто наблюдаются увеличение лимфоузлов, особенно паховых и бедренных; степень выраженности лимфоаденопатии, как правило, находится в прямой связи с активностыо процесса.

При высокой активности не редка лихорадка

Обострение заболевания почти всегда сопровождается повышением температуры тела до фебрильной. Вместе со стиханием активности процесса и разрешением экссудативных явлений в суставах нормализуется и температура. Иногда лихорадка носит интермитирующий характер, сопровождается ознобом и проливным потом, напоминая картину сепсиса, что закономерно наблюдается при злокачественных формах болезни.

Лечение псориатической артропатии

Лечение псориатического артрита, как правило, включает в себя следующие основные мероприятия:

• Влажные примочки, которые необходимо делать хотя бы 2-3 раза в день;
• Лечебно-оздоровительная гимнастика;
• Противоревматические препараты;
• Противовоспалительные препараты.

Так же применяют физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, ультразвук, парафиновые аппликации, радоновые и сероводородные ванны). При невысокой активности процесса - санаторно-курортное лечение.

Существуют и другие методы лечения заболевания. Так, значительных успехов в борьбе с данным заболеванием может позволить добиться качественное изменение образа жизни. Это будет включать в себя активные тренировки, контроль веса, а также уменьшение нагрузки и ее перераспределение.

Медикаментозное лечение

Рекомендуется использование медикаментозной терапии, включающей применение антигистаминных, гипосенсибилизирующих, седативных препаратов, адаптагенов, витаминов, биостимуляторов. Применяют нестероидные противовоспалительные средства и внутрисуставное введение кортикостероидов.

В качестве базисной терапии наиболее эффективны сульфасалазин (40 мг/кг/сут), при сочетанном поражении суставов и кожи - метотрексат (7,5-25 мг/нед), азатиоприн (1-3 мг/кг/сут), циклоспорин А (5 мг/кг/сут).

При злокачественном течении болезни дозу метотрексата увеличивают до 25 мг в неделю и в комплекс лечебных мероприятий включают лечебный плазмаферез в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови.

В системную терапию псориатического артрита включается прием глюкокортикоидов. Для достижения быстрого и выраженного эффекта (уменьшения боли, увеличения амплитуды движений) возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов.

При отсутствии терапевтического эффекта проводят терапию цитостатиками (метотрексат), гормонами, лефлюнамидом (арава), курсы плазмофереза. Следует обратить внимание на то, что глюкокортикоиды, помимо снижения активности заболевания, могут провоцировать обострения псориаза.

Назначение НПВП при псориатической артропатии требует осторожности, так как эти средства могут провоцировать обострение псориаза. Лучше использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам по 7-15 мг/сут). Вводятся ГКС (депомедрол, дипроспан) внутрисуставно.

Лечение народными средствами

Также могут иметь место и народные средства лечения псориатического артрита с применением различных примочек и компрессов.

Они предполагают:

• заваривание брусничного чая;
• лечение лекарственным одуванчиком;
• продырявленным зверобоем;
• еловыми ветками;
• семенами льна;
• аптечной ромашкой и др. методы лечения.

Перед использованием любого метода лечения обязательно сходите к своему лечащему врачу, возможно вы не правильно поставили себе диагноз и вам необходимо совсем другое.

Псориатическая артропатия у детей

Псориатическая артрит у детей (ювенильный) относительно редок. Его частота в структуре ювенильных хроническиха ртритов составляет 4-9%. У девочек в 2 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст - 9-12 лет. У трети детей дебют болезни напоминает острый приступ подагры. У половины больных моно-олигоартрит предшествует кожным изменениям, которые даже при их наличии нередко просматриваются, ввиду невыраженности и часто принимаются за детскую экзему.

В последующем у 40 - 80% детей процесс распространяется и на другие суставы, хотя и в этом случае чаще носит ассимметричный характер. Обычно не встречаются лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, вовлечение в процесс сердца и легких.

Редки явления остеолиза.

Течение в общем благоприятное.

Стойкая ремиссия достигается у 20-50%, у четверти развивается хронический полиартрит, а у 10% наступает инвалидность (Shore A.,Ansell B.,1982).

Прогноз течения болезни

У больных с первичным суставным синдромом заметно хуже, чем у тех, у которых заболевание началось с кожных высыпаний.

У первых чаще встречаются генерализованные формы поражения с быстропрогрессирующим течением и развитием тяжелого эрозивного артрита.

Среди факторов, свидетельствующих о неблагоприятной эволюции псориатической артропатии так же большое число затронутых суставов, значительное повышение СОЭ, сочетание болезни со спондилитом.

В то же время болезнь имеет переменчивое течение и может приобретать различные аспекты. Что касается прогноза "на жизнь" его можно считать хорошим, за исключением немногочисленных случаев.

Функциональный прогноз остается сдержанным.