Септический шок - это шок, вызванный грамположительными,грамотрицательными бактериями, вирусами, риккетсиями, паразитами или грибками.
Этиология септического шока.
Предрасполагающие факторы: Инфекция мочевых путей, заболевания печени, пневмония, перитонит включая бактериемию, септический аборт, послеродовые осложнения, иммунологические заболевания.
Наиболее часто вызывают:
- Грам-отрицательные бактерии: E.coli, Klebsiella, Proteus.
- Грам-положительные бактерии: S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae.
Патофизиология септического шока
В ранней стадии: гипердинамический шок с теплой сухой кожей, респираторный алкалоз, увеличение сердечного выброса,снижение периферического сопротивления сосудов, нормальное или повышенное центральное венозное давление и нормальное левожелудочковое давление.
В поздней стадии: потенциальная транзиторная гиподинамия с холодной цианотической плохо перфузируемой кожей, метаболический ацидоз, сниженный сердечный выброс, повышение периферического сосудистого сопротивления, снижение ОЦК и склонность к ДВС.
Диагностика септического шока
Признаки септического шока:
- симптомы бактериальной инфекции (лихорадка, озноб)
- гипервентиляция
- нарушение общего состояния
- спутанность сознания, признаки делириума
- факторы предрасполагающие к септическому шоку: послеоперационный период, постоянный катетер в мочевом пузыре, постоянное в/венное введение, трахеостомия, диабет, цирроз печени, ожоги, малигнизация, лейкемия, агранулоцитоз, терапия кортикостероидами или цитотоксическими медикаментами.
Данные исследования:
- Клинические:выраженный шок и признаки сепсиса (лихорадка, бактериальная инфекция)
- Лабораторные данные:
- кровь: лейкоцитоз или лейкопения но со сдвигом влево, тромбоцитопения, гипофосфатемия.
- бактериологический контроль крови, мочи, мокроты, и стула или отделяемого из раны.
- свертывающая система в случае ДВС: угнетение тромбоцитоза, фибриноген, свертывающие факторы 11,У и Х, активация фибриногена и снижение прекалликреина в плазме.
Лечение септического шока.
Интенсивная терапия
- Горизонтальное положение.
- Внутривенные инфузии: восполнение ОЦК: плазма или растворы декстранов, переливание крови только в случае кровопотери. Центральное венозное давление не выше 14 см в.с.
Антибиотики
- известный патоген: антибиотики внутривенно (с проверкой на чувствительность)
- неизвестный патоген: комбинация бактерицидных антибиотиков с аминогликозидами и антибиотики с активностью к анаэробным микробам.
Гемодинамическое восполнение ОЦК объем переливания 250 мл/15 мин. под контролем центрального венозного давления не выше 14 см вод.ст. доза не увеличивается больше чем на 5 см вод.ст. для объем/время. Давление в легочной артерии до 16-18 мм.рт.ст.
Кортикостероиды: в случае низкого периферического сосудистого сопротивления после восполнения ОЦК метилпреднизалон 30 мг/кгМТ внутривенно, в дальнейшем 2 г. каждые 6 часов до 48 часов, или дексаметазон 40 мг внутривенно, в дальнейшем 20-40 мг каждые 4-6 часов. Продолжение кортикостероидной терапии: 24-72 часа. Гепарин 1000 ед капельно.
Вазоактивные медикаменты
Если основное лечение (восполнение ОЦК, оксигенация, компенсация ацидоза) оказывается не в состоянии контролировать шок:
- допамин в увеличивающейся дозе 200-400-600 мг/мин. Если не увеличивается сердечный выброс то доза недостаточна:
- дополнительно добутамин в увеличивающейся дозе 200-400-600 мг/мин. Если циркуляция нестабильна:
- увеличить комбинацию допамин-добутамин в дозе 800-1000 мг/мин до эффекта. Если дозировка не увеличивает систолическое давление до 100 мм.рт.ст и давление 120-130 уд/мин:
- дополнительно вводят норадреналин в увеличивающейся дозе 10-100 мг/мин.
Хирургическое лечение при септическом шоке проводят: при стабильной гемодинамике хирургическое лечение локальное удаление инфекционного очага.
Если фокус инфекции не удален окончательно стабилизация септического больного невозможна. Интенсивная терапия направлена на уменьшение септического очага. Удаление септического очага одна из мер интенсивной терапии.
Прогноз при септическом шоке
Очень важно если:
- источник инфекции не удален
- ухудшение основного заболевания
- перемежающаяся или прогрессирующая гиперлактацидемия в настоящее время может иметь место полиорганные нарушения (острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, острая печеночная недостаточность).