Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - острое гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.
В этиологии эмпиемы плевры имеют значение как первичные заболевания, при которых гнойная инфекция вторично поражает плевру, так и микрофлора, преобладающая при эмпиеме плевры. Из возбудителей наиболее часто выделяют стрептококк (до 90% у взрослых) и пневмококк (до 70% у детей).
Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцесса легкого, прорыв которого в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. В других случаях инфекция может проникнуть в плевру и по лимфатическим путям, при пневмониях. В настоящее время при лечении антибиотиками пневмонии осложняются острым плевритом в 0,5-1 % случаев.
Гангрена легкого также иногда приводит к развитию острого плеврита, в таких случаях развивается гнилостный плеврит. Раны, проникающие в плевру и сопровождающиеся гемопневмотораксом, могут осложниться острым плевритом. Связь плевры по лимфатическим путям с органами брюшной полости может привести к развитию острого плеврита при холецистите, аппендиците, панкреатите, перитоните. Острым гнойным плевритом болеют люди всех возрастов.
Классификация эмпиемы плевры
Различают несколько классификаций эмпиемы плевры:
- По возбудителю: стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, смешанные, туберкулезные.
- По расположению гноя:
- свободные, тотальные;
- осумкованные - многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые);
- По патолого-анатомической характеристике:
- гнилостные;
- гнилостно-гнойные;
- По тяжести клинической картины:
- септические;
- тяжелые;
- средние;
- легкие.
Симптомы эмпиемы плевры
Эмпиема плевры наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого), осложнением которого явилась эмпиема плевры. Заболевание обычно начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле.
Отмечается появление или усиление сухого кашля, температура поднимается до 39-40 °С, пульс становится частым, мягким. Дыхание поверхностное, частое. Появляется одышка. Больной принимает полусидячее положение и, опираясь на край кровати руками, включает добавочные дыхательные мышцы, стремясь углубить дыхание.
При осмотре больного, после того как с него снята рубашка, видно, что та половина грудной клетки, где протекает процесс, несколько увеличена, межреберья расширены и она отстает при дыхании. При ощупывании отмечается ослабление голосового дрожания на стороне поражения. В выраженных случаях при перкуссии и аускультации можно получить объективные признаки плеврита: при перкуссии отмечается тупость, усиливающаяся книзу. Граница тупости сзади обычно выше, спереди ниже (линия Демуазо). Выше и медиальнее тупости отмечается ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.
Сердечная тупость оказывается смещенной экссудатом в здоровую сторону, при этом степень смещения зависит от количества гноя. При левосторонних плевритах, при большом: количестве выпота диафрагма опускается вниз, в связи с чем исчезает пространство Траубе.
Симптомом эмпиемы плевры при аускультации, в зоне притупления, является полностью отсутствие дыхательных шумов. Выше притупления можно услышать ослабленное дыхание и шум трения плевры. Все это, с отмеченным ранее отсутствием голосового дрожания, позволяет установить наличие жидкости в плевральной полости.
Диагностика эмпиемы плевры
Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое, исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов.
Изменения состава крови при остром гнойном плеврите значительны: лейкоцитоз достигает 20-30-Т/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/час.
Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет установить характер выпота и провести бактериологическое исследование его. Пункцию обычно производят в положении больного сидя. Место пункции заранее определяют на основании физикального исследования и рентгенологических данных. Всегда стараются удалить возможно большее количество плеврального содержимого. Пункцию заканчивают промыванием плевральной полости антисептическим раствором фурацили на 1 : 5000 или растворами антибиотиков.
Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому, определяют содержание белка. Для выяснения состояния коллабированного легкого пользуются бронхографией и селективной ангиопульмонографией. Бронхография устанавливает деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов и бронхо-плевральных свищей.
Из функциональных методов при диагностике эмпиемы плевры наиболее важное значение имеет спирография, электрокардиография и определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радионуклидных методов.
Лечение эмпиемы плевры
Лечение эмпиемы плевры начинают аспирационным методом, то есть отсасыванием гноя из плевральной полости. Одновременно проводится общеукрепляющая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, рациональное высококалорийное питание.
Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может оставаться в плевральной полости длительное время. По возможности отсасывается весь гной, полость промывается раствором фурацилина или риванола, а затем в нее вводят протеолитические ферменты - трипсин или химопсин в дозе 20-30 мг. Хороший эффект оказывает введение стрептазы и антибиотиков, подобранных с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микробной флоры.
При остром пиопневмотораксе трудно рассчитывать на успех пункционной терапии, и в плевральную полость лучше сразу ввести катетер ближе к дну полости эмпиемы, что намечается во время рентгеноскопии и уточняется во время пункции.
Оперативное лечение эмпиемы плевры показано при больших бронхо-плевральных свищах, при явно определяемом абсцессе, каверне, при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого уже невозможно.
Операцией выбора является межреберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, хорошим промыванием полости растворами антибиотиков и введением, двух дренажей для последующего закрытого лечения.
Вторым вариантом оперативного лечения является резекция трех-четырех ребер на протяжении 12-15 см с образованием в грудной стенке широкого "окна" в плевральную полость, которую затем заполняют тампонами с мазью Вишневского. Тампоны не удаляют возможно дольше - до 10-12 дней. В дальнейшем тампоны меняют, уменьшая их количество и величину по мере уменьшения полости за счет западания грудной стенки, развития грануляционной ткани и расправления легкого. При небольших полостях такая операция может привести к полному излечению. Поэтому для ликвидации остаточной полости приходится производить дополнительную торакопластику и мышечную пластику.
Излечение хронической эмпиемы плевры достигается только хирургическим путем - полное удаление мешка эмпиемы - плеврэктомия с декортикацией легкого. Выполняется она одномоментно и не сопровождается тяжелой деформацией грудной клетки. При необходимости удаление мешка эмпиемы сочетается с различными вариантами резекции легкого.