Лечение тяжелой и злокачественной формы гипертонической болезни

Лечение тяжелой и злокачественной формы гипертонической болезниЕсли при тяжелой форме гипертонической болезни (ГБ) диастолическое артериальное давление (АД) более 115 мм рт. ст., то для злокачественной формы ГБ характерно повышение АД более 220/140 мм рт. ст. с поражением глазного дна (кровоизлияния, нейроретинопатия). Довольно часто при злокачественной ГБ отмечается одновременно поражение почек (стеноз сосудов почек, пиелонефрит). Для диагностики ренинзависимой формы ГБ используют каптоприловую пробу. В течение 3 дней натощак больному назначают каптоприл по 25 мг. При снижении систолического и диастолического АД на 20% можно думать о ренинзависимой АГ.

Особенность лечебной тактики у больных с тяжелой АГ (диастолическое АД больше 115 мм рт. в.) заключается в том, что одновременно назначают 2-3 гипотензивных медикамента в оптимальных дозах, при этом лечение начинают в стационаре. АГ считают резистентной в том случае, когда при комбинированной гипотензивной терапии не удается снизить АД менее 160/100 мм рт. ст. Даже минимальное снижение АД при тяжелой и злокачественной АГ способствует продлению жизни больного.

Успехи в лечении злокачественной формы АГ обусловлены комбинацией гипотензивных препаратов различного механизма действия. При длительной гипотензивной терапии наступает обратное развитие изменений на глазном дне, исчезают признаки гипертонической энцефалопатии, начальной почечной недостаточности и восстановление функций сердца. К сожалению, около 50-80% больных злокачественной формой ГБ отказываются от интенсивной терапии из-за появления головокружения, нарушения ритма сердца, расстройств половой функции, которые возникают при нормализации АД. Резкое снижение АД в таких случаях приводит к нарушению перфузии тканей. При стабильной тяжелой АГ в начале лечения снижение АГ не должно превышать 20-25% от исходного.

После 6-8-месячного лечения у части больных злокачественной ГБ вновь повышается АД. Тяжелая и ​​злокачественная АГ становятся рефрактерными к комбинации различных гипотензивных средств. Объяснить этот феномен трудно. Возможно, блокируются чувствительные рецепторы, наступает перестройка барорецепторов, меняется метаболизм альдостерона, а гипотензивные препараты связываются с белками крови. Для предупреждения развития рефрактерности к гипотензивным средствам лечение проводят поэтапно.

На первом этапе назначают гипотиазид по 25-50 мг/сут, атенолол по 100-200 мг/сут и коринфар по 50-80 мг/сут. Вместо бета-адреноблокаторов можно назначать клофелин. Через несколько недель или месяцев, в зависимости от течения болезни, к упомянутой выше комбинации добавляют каптоприл по 100-150 мг/сут. При злокачественной резистентной АГ подключают внутривенные введения нитропруссида натрия по 50-100 мг/сут в течение нескольких дней. Гипотензивный эффект отмечается уже через 3-5 мин после введения препарата, а после прекращения вливаний АД вновь повышается. На последнем этапе лечения используют экстракорпоральные методы очистки крови (гемосорбцию, плазмаферез, ультрафильтрацию). Иногда помогает назначение рисово-компотной диеты.

загрузка...