Миокардит

Миокардит - очаговое или распространенное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействий лекарственных препаратов, токсинов или иммунных процессов, приводящих к повреждению клеток сердечной ткани и развитию сердечной недостаточности.

Причины миокардита

Причинами миокардита могут быть различные острые вирусные инфекции и бактерии. Возникновению его способствуют грипп, корь и краснуха, ветряная оспа, дифтерия, скарлатина, пневмония, сепсис и проч. Именно вирусы являются самой распространенной причиной этой патологии. Доказано, что во время вирусных эпидемий частота заболеваний миокардитом резко возрастает. Примечательно, что причиной миокардита могут выступать две и более различные инфекции. Одна из них, чаще всего, является условием поражения сердечной мышцы, а вторая - его непосредственной причиной.

Помимо инфекции, миокардит может быть вызван отравлениями и нарушениями иммунной системы (в том числе при введении сывороток и приеме определенных медикаментов). Этиология некоторых миокардитов (идиопатического миокардита Абрамова-Фидлера) до сих пор не установлена.

Людям, больным миокардитом, не рекомендованы физические нагрузки, так как они могут способствовать развитию болезни.

Классификация миокардитов

Миокардиты подразделяются следующим образом.

По нозологической принадлежности:

• первичные (изолированные);
• вторичные (симптоматические) - как проявление системного (или общего) заболевания.

По этиологии:

Инфекционные:

• вирусные: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, вирусы полиомиелита, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека;
• бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: бета-гемолитические стрептококки, Corynobacterium diphtheriae , Mycoplasma pneumoniae , Coxiella burnetii (лихорадка Q), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка скалистых гор), Borrcllia burgdorferi (болезнь Лайма);
• протозойные: Tripanosoma cruzj (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii;
• метазойные (трихинеллез, эхинококкоз);
• грибковые (кандидоз, криптококкоз, аспергиллез).

Неинфекционные:

• аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки);
• токсические (кокаин, доксорубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов - при феохромоцитоме и др.).

По патогенезу:

• инфекционные;
• токсические;
• аллергические (иммунные);
• смешанного характера.

По локализации:

• паренхиматозные;
• интерстициальные.

По распространенности:

• очаговые;
• диффузные.

По течению:

• острые;
• подострые;
• хронические.

По исходам:

• выздоровление;
• миокардитический кардиосклероз (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца);
• дилатанионная кардиомиопатия.

Диагностика Миокардита

В диагностике миокардита большое значение имеет изучение ЭКГ в динамике. Наряду с диффузным поражением выявляют нарушения процессов реполяризации (≈ 80%), ритма (≈ 52%), проводимости (≈ 40%). В грудных отведениях находят смещение сегмента ST и инверсию зубца Т. При появлении глубокого зубца Q и внутрижелудочковой блокады ЭКГ напоминает ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ), но изменения при миокардите проходят быстрее. Наиболее тяжелые и сложные нарушения ритма и проводимости бывают при миокардите Абрамова-Фидлера.

Характерные изменения отмечаются на ЭКГ при миоперикардите. На ранней стадии обнаруживают подъем сегмента ST в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх. Подъем сегмента ST в грудных отведениях свидетельствует о диффузном изменении миокарда. Вышеупомянутые изменения сохраняются до 1-2 недель. Затем наступает снижение сегмента ST к изолинии с уменьшением амплитуды зубца Т. В конечной стадии, которая затягивается до 1-2 мес., наступает инверсия зубца Т, он симметричный, широкий. В течение вышеуказанного периода отсутствуют изменения комплекса QRS. Динамика изменений сегмента ST и зубца Т при миоперикардите обусловлена ​​субэпикардиальным повреждением и ишемией миокарда. Встречаются разные вариации указанных изменений и разная их продолжительность.

Из вспомогательных исследований следует указать на эхокардиоскопию. При диффузной патологии миокарда диагностируют дилатацию полостей сердца, гипертрофию миокарда, ремодуляцию сердца, снижение фракции выброса, повышение конечного диастолического давления левого желудочка (ЛЖ), систолодиастолическую дисфункцию ЛЖ, наличие экссудата в перикардиальной полости.

В остром периоде инфекционного миокардита в крови у части больных определяют лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительный С-протеин, повышение концентрации фибриногена, β2- и γ-глобулинов. Повышение активности таких кардиоспецифических ферментов, как креатинфосфокиназа (КФК) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ), диагностируют в 80-90% всех случаев. Вирусную этиологию миокардита можно подтвердить путем посевов крови или других биологических жидкостей на специальные среды при вирусемии. В период выздоровления от острой инфекции в плазме крови в несколько раз увеличивается содержание вируснейтрализирующих антител. Вышеупомянутые изменения отсутствуют при хроническом течении миокардита.

С диагностической целью проводят биопсию эндомиокарда правого желудочка. Повторные исследования позволяют контролировать регресс воспалительного процесса. Для проведения биопсии необходимо иметь специальную аппаратуру и соответствующие условия. Довольно часто получают сомнительные и противоречивые результаты исследований, особенно когда в биоптате есть здоровая ткань.

При миоперикардите с подозрением на тампонаду сердца проводится двухмерная эхо-кардиоскопия. Частота выявления последнего коррелирует с эпидемией острой респираторной инфекции. Одновременно определяют в крови титр антистрептолизина-О, С-реактивного протеина, ревматоидного фактора, проводятся туберкулиновые пробы и посевы биологических жидкостей на вирусы. Диагностическая и лечебная пункция перикарда показана при симптомах сжатия сердца. По возможности выполняется хирургическая биопсия перикарда. Повторно пункцию перикарда проводят при рецидивах тампонады.

В 1964 г. Нью-Йоркская ассоциация кардиологов предложила критерии диагностики миокардита, которыми пользуются до наших дней.

Диагностические критерии миокардита

• Перенесенная инфекция, подтвержденная клиническими и лабораторными исследованиями (выделение возбудителя, медикаментозная аллергия и т.д.).
• Ослабленный I тон сердца.
• Синусовая тахикардия или брадикардия.
• Нарушения ритма и проводимости (ритм галопа, А/В блокада I степени).
• Кардиомегалия (эхокардиоскопия).
• Застойная сердечная недостаточность.
• Патологические изменения на ЭКГ: нарушения ритма и проводимости, смещение сегмента ST, инверсия зубца Т.
• Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, ЛДГ).

Лечение миокардита

Во время лечения необходимо решить несколько основных моментов: необходимо предотвратить необратимое расширение камер сердца, снизить к минимуму риск развития хронической сердечной недостаточности. При подозрении на миокардит все больные должны быть госпитализированы. Необходимо соблюдать постельный режим, длительность которого зависит от степени миокардита. При тяжелой степени с риском осложнений лечение необходимо проводить в палате интенсивной терапии. Необходимо соблюдать диету во время лечения и длительное время после с ограничением жидкости и соли.

Медикаментозное лечение у больных миокардитом должно быть направлено на устранение причинного фактора и лечение непосредственно симптомов миокардита. Также необходимо скорректировать иммунную систему и устранить возможные дальнейшие осложнения. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной миокардита является вирусная инфекция, необходимо в острый период болезни на высоте симптомов провести противовирусную терапию (поликлональные иммуноглобулины, интерферон альфа, рибоверин).

При развитии миокардита на фоне бактериальной инфекции больным показано применение антибактериальных средств. Антибиотик назначают с учетом основного заболевания. Из антибиотиков чаще всего применяют эритромицин, доксициклин, моноциклин, пенициллин, оксацилин. Необходимо проводить санацию хронических очагов инфекции, что будет благоприятно сказываться на исходе миокардита.

При тяжелых формах миокардита с высокой активностью в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений назначают гепарин. Антиаритмические средства применяются у больных с тахикардиями и другими нарушениями ритма.

Хирургическое лечение показано больным со стойкими нарушениями ритма, которые не поддаются обычной терапии. Им имплантируют внешний водитель ритма, который, генерируя правильную частоту сокращений, заставляет сердце сокращаться и обеспечивать нормальное кровообращение.

После выздоровления частота посещения врача зависит от формы перенесенного миокардита. При очаговом или легком миокардите показано наблюдение у кардиолога 1 раз в 6 -12 месяцев. При среднетяжелом - каждые 3 месяца, а при тяжелой степени необходима повторная госпитализация. Следует помнить, что если вы когда-то переболели миокардитом вам необходимо избегать переохлаждений, интенсивных физических нагрузок, снизить потребление поваренной соли до 3 грамм в сутки, при появлении отдышки и отеков на ногах немедленно обратится к врачу.