Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - это тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, характеризующаяся снижением количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150-160 г/л. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекционным агентом или приёмом лекарственных средств.

Максимальная заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в детском возрасте и составляет 1,5-2 на 100 000 населения. У детей старшего возраста чаще болеют девочки.

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Окончательно не установлена, что подчеркивается в названии болезни (идиопатическая). Вместе с тем доказана наследственная предрасположенность к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в виде наследственной тромбопатии. У 45-50% больных при тщательно собранном анамнезе не удается установить какую-либо причину заболевания. У остальных, заболевания и внешние воздействия предшествующие началу идиопатической тромбоцитопенической пурпуре могут быть самыми различными. Среди них - ОРВИ у 28% , бактериальная инфекция у 11%, предшествующие профилактические прививки и введение гамма-глобулина у 6%, травмы и операции у 6-7%.

Патогенез идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Решающее значение в развитии заболевания имеет иммунопатологический процесс. Механизм развития иммунопатологического процесса при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре выглядит следующим образом: наследственная предрасположенность заключается в быстром старении тромбоцитов, которое ведет к усиленной утилизации тромбоцитов в селезенке, что вызывает активацию фагоцитов селезенки, далее пусковой механизм (инфекции, травмы и т.д.) в следствии чего нарушается переваривающяя способность макрофагов и появление на поверхности макрофагов тромбоцитарных антигенов которые провоцируют контакт В-лимфоцитов с тромбоцитарными антигенами, за счет чего вырабатываются антитромбоцитарные аутоантитела и происходит повышенный лизис тромбоцитов и появляется тромбоцитопения. За счет тромбоцитопении поражается эндотелий сосудов, лишенных тромбоцитарной защиты, повышается проницаемость эндотелия, снижается содержание серотонина и нарушается сократительная функция сосудов, появляется кровоточивость.

Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Заболевание может быть:

• острое (до 6 мес.)
• хроническое:
  
  • с редкими рецидивами
  • с частыми рецидивами
  • непрерывно-рецидивирующее «влажная»
  • обострение (криз) "сухая"
  • клиническая ремиссия
  • клинико-гематологическая ремиссия.

Клиника идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Начало заболевания, особенно при остром течении, бурное. Самочувствие больных существенно не страдает, иногда больные жалуются на вялость недомогание. Нередко имеет место субфебрильная температура. Внезапно появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний и кровотечений. Тип кровоточивости - капиллярный. Наиболее типичным проявлением идиопатической тромбоцитопенической пурпуры является кожный геморрагический синдром. Он имеется у всех больных.

Характерными чертами кровоизлияний являются:

• спонтанность возникновения кровоизлияний, преимущественно по ночам, неадекватность их степени воздействия, положительные эндотелиальные пробы (проба жгута, щипка и т.д.),
• полиморфность (от петехиальных элементов до крупных, распространенных экхимозов),
• полихромность (различная окраска геморрагических элементов),
• несимметричность расположения.

Кожа больного напоминает «шкуру леопарда». У половины больных типичны кровоизлияния в слизистые (слизистые рта, глаз). Характерными являются кровотечения из слизистых - носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные. Нередки и органные кровоизлияния, которые встречаются чаще, чем диагностируются. Кровоизлияния в мозг встречаются у 1-3% больных и являются очень грозным осложнением. Общими симптомами кровоизлияния в мозг являются - головная боль, головокружения, судороги, рвота, нарушения сознания, менингеальные явления, очаговая симптоматика. Эквивалентом кровоизлияния в мозг является кровоизлияния в сетчатку. Со стороны внутренних органов отмечается лишь небольшое увеличение селезенки и печени. Клиническая картина идиопатической тромбоцитопенической пурпуры зависит от возраста больного и сроков возникновения болезни.

Особенности идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей грудного возраста:

• у всех детей имеется осложненное течение внутриутробного периода,
• всегда удается установить провоцирующий фактор,
• заболевание чаще наблюдается у мальчиков,
• клиника характеризуется «бурными» проявлениями, острым течением,
• типичен гиперспленизм, проявляющийся анемией,
• наблюдается хороший (положительный) эффект консервативной терапии и благоприятный прогноз.

У 90% больных течение заболевания острое и заканчивается стойкой клинико-гематологической ремиссией. И лишь у 8-15% наблюдается переход в хроническую форму болезни. Благоприятным прогностическим фактором течения болезни является четкая связь развития заболевания с предшествующей инфекцией.

К факторам риска хронического течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры относятся:

• Четкая и упорная кровоточивость за пол года до развития криза в виде носовых или других кровотечений.
• «беспричинное» появление криза.
• Наличие очагов хронической инфекции.
• Лимфоцитарная реакция в костном мозге.
• Снижение количества Т-супрессоров.
• Выраженный геморрагический синдром ( кожные проявления и кровотечения) сохраняющийся более 3-х месяцев на фоне консервативной терапии.
• Появление идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у девушек, в пубертатном периоде. Из дополнительных методов обследования - положительные эндотелиальные пробы, свидетельствующие о снижении резистентности капилляров, увеличение длительности кровотечения, нарушения ретракции кровяного сгустка.

При гематологическом обследовании обязательна тромбоцитопения, может иметь место анемия, как правило гипохромная, особенно при повторных и массивных кровотечениях. Может наблюдаться изменение формы и размеров эритроцитов. Наиболее часто анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов наблюдается в стадии криза. Со стороны «белой» крови возможен небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Как выражение раздражения лимфатического аппарата при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в периферической крови появляются плазматические клетки, причем чаще они встречаются при хроническом течении болезни. Показатели СОЭ в пределах нормы. Костномозговое кроветворение - соответствует картине реактивного кроветворения. Во время криза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры отмечается гиперплазия эритроидного ряда кроветворения. Количество мегакариоцитов вариабельно, чаще может быть повышено. Наряду с нормальным или даже повышенным числом мегакариоцитов, характерным является уменьшение тромбоцитообразования. Особенно это заметно в остром периоде болезни или кризе.

Диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Диагностика основывается на характерной клинической картине заболевания и на данных лабораторного обследования. Весьма типичным является циклическое течение болезни- кризы, сменяющиеся клинической , а некоторых случаях и гематологической ремиссией. В целом диагностика ставится методом исключения, т.е. необходимо отвергнуть все те заболевания, которые могут вызвать вторичную тромбоцитопению. Дифференциальный диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Проводится со всеми болезнями, сопровождающимися кровоточивостью.

Среди них:

Гетероиммунные тромбоцитопенические пурпуры они встречаются у детей чаще, чем диагностируются. На клеточную мембрану тромбоцита отрицательное влияние оказывают вирусы, некоторые лекарственные средства. Они обнажают скрытые в норме тромбоцитарные антигены , что приводит к контакту этих тромбоцитарных антигенов с лимфоцитами и образованию антитромбоцитарных антител.

Выделяют 4 формы гетероиммунных тромбоцитопений:

• алиментарно-аллергическую, вызываемую некоторыми пищевыми продуктами (коровье молоко, лимоны и др.);
• медикаментозно-аллергическую;
• пара- и постинфекционную, возникающую после многих заболеваний, чаще вирусных, инфекционных;
• аллергические тромбоцитопении после прививок.

Диагноз гетероиммунных форм тромбоцитопений устанавливают на основании анамнеза, исчезновения геморрагического синдрома после отмены лекарственных препаратов.

Прогноз гетероиммунных форм тромбоцитопений благоприятный, нормализация показателей крови наблюдается через 2-4 недели на фоне симптоматической терапии.

Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных - этиология и патогенез этой формы пурпуры во многом идентичны гемолитической болезни новорожденных, но несовместимость и иммунный конфликт касаются тромбоцитарных антигенов, полученных ребенком от отца и отсутствующих у матерей. В сенсибилизированном организме матери появляются антитромбоцитарные антитела, проникающие через плаценту матери и вызывающие тромбоцитолиз у плода. Клинически- характерны петехии и экхимозы, геморрагические высыпания на слизистых оболочках, мелена, носовые кровотечения, появляющиеся в первые дни жизни. Кровоизлияния в мозг могут быть и антенатальными. Летальность составляет 10-15%. Чем позже появился геморрагический синдром, тем легче течет болезнь. В лечении - кормление донорским молоком, назначение преднизолона, дицинона, переливание крови (не донорской !) материнской.

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных, встречается у новорожденных, родившихся от матерей больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или системной красной волчанкой и др.. Антитромбоцитарные аутоантитела матери проникают через плацентарный барьер к плоду и повреждают тромбоциты плода. Клиника этой тромбоцитопении аналогична аллоиммунной неонатальной тромбоцитопенической пурпуре, геморрагический синдром менее выражен, реже бывают летальные исходы.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

Гемофилии.

Синдромом Фишера-Эванса (тромбоцитопенической пурпуры с приобретенной гемолитической анемией). Диагностика гемолитического характера анемии основывается на обнаружении у больных ретикулоцитоза, повышения уровня непрямого билирубина, снижения резистентности эритроцитов.

С врожденной амегакариоцитарной тромбоцитопенией. Этому заболеванию часто сопутствуют аномалии развития лучевых костей (гипо- или аплазия).

С синдромом Олдрича при котором имеется наследственный характер болезни с первых дней жизни, наличие у больных кожных проявлений в виде экземы, необыкновенная склонность к различным инфекциям (пневмониям, менингитам и др.), гиперэозинофилией. Течение болезни хроническое, прогноз неблагоприятный.

Синдром Казабаха-Мерритта (гемангиома с тромбоцитопенией). При данном синдроме гемангиома является «ловушкой» для тромбоцитов, где и наблюдается их лизис.

С тромбоцитопатиями (болезнью Виллебранда, болезнью Гланцмана). При этих заболеваниях наряду со сходной клинической картиной имеется нормальное количество тромбоцитов в периферической крови.

С симптоматическими (вторичными) тромбоцитопениями при остом лейкозе, при гипо- и апластической анемии, при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с некоторыми заболеваниями кожи.

Пигментным прогрессирующим дерматитом, в основе заболевания лежит пролиферативная внутрикожная капилляропатия. Поражение кожи появляется внезапно в виде сгруппированных точечных геморрагий в коже, которые окружаются пурпурной кокардой. По мере течения заболевания кровоизлияния желтеют, но кольцевидные изменения остаются. Обратное развитие элементов сыпи происходит медленно. Общее состояние ребенка мало страдает. Тромбоцитопении не наблюдается.

Мастоцитозы и среди них - геморрагические формы пигментной крапивницы. Высыпания при этом заболевании сравнительно мономорфные, различных размеров, располагаются на коже туловища, на конечностях и других участках тела. При геморрагической форме в центре высыпания наблюдаются геморрагии в виде точечных кровоизлияний. Со временем пятна пигментируются.

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Лечение до сих пор является сложной и трудной задачей. Методика лечения зависит от стадии болезни. Если во время криза на первый план выступают мероприятия по борьбе с кровоточивостью, то во время ремиссии большое значение приобретает предупреждение обострения болезни и различных ее осложнений. Уход и питание - в остром периоде болезни необходим постельный режим в больничных условиях, которые способствуют прекращению кровоточивости. Необходимо обильное питье жидкости, пища должна быть охлажденной и жидкой консистенции.

К терапии, направленной на купирование геморрагического синдрома относятся:

• местная терапия при носовых, десневых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечениях;
• внутривенные инфузии аминокапроновой кислоты при обязательном отсутствии гематурии;
• переливания тромбоцитарной массы;
• внутривенные вливания иммуноглобулинов;
• глюкокортикоидная терапия;
• спленэктомия.

Последние три метода лечения влияют на иммунопатологический процесс. Наиболее изученными активными методами лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются терапия глюкокортикоидами и спленэктомия.

Показания для глюкокортикоидов:

• генерализованный кожный геморрагический синдром, сочетающийся с кровоточивостью слизистых оболочек при количестве тромбоцитов в периферической крови менее 10-15000;
• "влажная" пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией;
• кровоизлияние в сетчатку глаза ( подозрение на кровоизлияние в мозг), внутренние кровотечения.

При "сухой" форме гормоны не назначаются . Стартовая суточная доза глюкокортикоидов должна быть большой - не менее 2 мг/кг.

Спленэктомия - предложена в 1916 году Шлоффером и Кацнельсоном и с этого времени широко используется в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Показаниями к спленэктомии являются все формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, требующие повторных курсов гормональной терапии, а также наличие осложнений, угрожающих жизни больного. Ранее показанием для спленэктомии было - отсутствие эффекта от гормональной терапии на протяжении 6 месяцев. Кровоизлияние в мозг является экстренным показанием для операции.

Больные, получавшие глюкокортикоиды в течение 6 месяцев и более предрасположены к синдрому отмены, особенно при стрессовых ситуациях. Для его профилактики детям за 12 и 2 часа до операции парентерально вводят гидрокортизон в следующих дозах: дошкольникам - 25 мг, школьникам - 50 мг. Гидрокортизон в той же дозе вводят каждые 6 часов в течение 1-х суток после операции. На второй день после операции преднизолон уже дают внутрь и далее постепенно снижают дозу, стремясь отменить препарат за неделю. Уже через 4 часа после операции число тромбоцитов увеличивается. После достижения максимального уровня число тромбоцитов в крови со 2-го 6-го дня постепенно снижается. Характерной чертой периферической крови у спленэктомированных больных является лейкоцитоз с нейтрофилезом в течение 1,5-2 недель, а в катамнезе наличие сидероцитов, эритроцитов с фрагментами ядер (тельца Жолли), преципитатами гемоглобина (тельца Гейнца). Одной из причин неэффективности спленэктомии - наличие не удаленных добавочных селезенок, частота выявления которых варьирует от 10 до 25%.

К осложнениям спленэктомии относятся - тяжелые инфекционные заболевания ( чаще пневмококковой природы) у этих больных, особенно на первом году после операции. Именно в этот период рекомендуется бициллинопрофилактика этих осложнений. Применяют бициллин-5 1 раз в месяц. Обсуждается вопрос лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, внутривенным введением иммуноглобулина. Механизм положительного действия внутривенного введения иммуноглобулина заключается в блокаде антитромбоцитарных аутоантител.

Тактика ведения больных с «сухой» формой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, следующая: Режим щадящий, ограничивающий возможность травматизации. Диета - стол № 5. В связи с наличием у этих больных сопутствующих заболеваний рекомендуются витаминные препараты (С, В,Е и др.).

Положительный эффект дают чередующиеся курсы препаратов, стимулирующих адгезивно- агрегационную активность тромбоцитов- дицинон, адроксон, лития карбонат и др. Обязательна санация очагов хронической инфекции. При активных признаках воспаления - антибиотикотерапия. Целесообразны желчегонные средства: сочетание холеретиков с холекинетиками - Лив-52, аллохол, холензим, хологон, желчегонные сборы трав.
При лечении больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, следует воздержаться от назначения салицилатов, аминазина, УВЧ, УФО и других тромбоцитарных ингибиторов. Диспансеризация - наблюдение врача и гематолога постоянно.