Клиницистами разработаны различные прогностические схемы для больных инфарктом миокарда (ИМ) (классификация Киллипа и т.п.). На основе многоцентрового и многофакторного анализа смертности и выживания больных ИМ изучены.
Факторы, которые увеличивают риск смерти на госпитальном этапе:
- постинфарктную стенокардию;
- возраст старше 70 лет;
- позднюю фибрилляцию желудочков, которая диагностирована через 24-48 ч от начала клиники ИМ;
- желудочковую тахикардию, частую желудочковую экстрасистолию (поздняя аритмия);
- рецидив ИМ с расширением зоны некроза в ранние сроки;
- застойную сердечную недостаточность с фракцией выброса менее 40%;
- артериальную гипотензию, частоту сердечных сокращений более 100 в 1 мин;
- сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких;
- полную АВ-блокаду, блокаду левой и/или правой ножки пучка Гиса;
- переднюю локализацию ИМ;
- раннюю мерцательную аритмию и трепетание предсердий.
Смертность в остром периоде ИМ выше при распространении зоны некроза и рецидиве ИМ, передней или передне-боковой локализации. Расширение зоны некроза ведет к утончению стенки левого желудочка (ЛЖ), ремодуляции и формированию аневризмы. Такие изменения способствуют развитию систолической дисфункции ЛЖ. В диагностике важное значение имеет затяжной рецидивирующий болевой синдром, длительная элевация сегмента ST. У таких больных существует высокий риск острой сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков. Рецидивирующий ИМ развивается после окончания болевого синдрома и нормализации ферментных изменений. На 3-10 день болезни вследствие реоклюзии коронарной артерии снова появляется болевой синдром с подъемом ST. Течение ИМ становится тяжелым с осложнениями.
До внедрения специализированных отделений коронарной помощи в 60-х годах внутригоспитальная летальность составляла 20-30%. В последние 25-30 лет она существенно снизилась, до 15-20% в течение первого месяца. В современных кардиологических центрах с использованием тромболитиков и ангиопластики внутригоспитальная летальность составляет менее 10%.
После выписки из стационара на амбулаторном этапе основной причиной летальности остается внезапная коронарная смерть (ВКС).
Риск ВКС после выписки из стационара связан с такими клинико-инструментальными данными:
- застойная хроническая сердечная недостаточность II- IV функционального класса с фракцией выброса менее 40%;
- выраженная дилатация ЛЖ с систолической дисфункцией, аневризмой сердца;
- полная блокада левой и/или правой ножки пучка Гиса;
- поздняя фибрилляция желудочков;
- трехсосудистое поражение венечных сосудов по данным коронарной ангиографии;
- неспособность больного при ВЭМ достичь 20-50 Ватт и частота сердечных сокращений 120-130 за 1 мин, депрессия сегмента ST >2 мм, появление стенокардии.
Повторные инфаркты миокарда
Высокий риск ВКС при повторных ИМ и эпизодах роковой желудочковой аритмии, при которых ведущим звеном патогенеза является острая ишемия и эктопическая нестабильность миокарда. Более высокий риск ВКС у больных с мелкоочаговым ИМ (ИМ без Q), при котором резидуальная ишемия поддерживает эктопическую активность. К неблагоприятным прогностическим факторам относят также дилатационную кардиомиопатию, аортальный стеноз, дисплазию правого желудочка, удлинение интервала QT, синкопальные состояния.
Снижению частоты ВКС и повторных ИМ на амбулаторном этапе способствует рациональное применение антиагрегантов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, кордарона, хирургическое лечение ИБС. Влияет на прогноз соблюдение здорового образа жизни, профилактика гиперхолестеринемии, отказ от курения, физическая реабилитация.