Холедохолитиаз

Холедохолитиаз - наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке. Конкременты попадают сюда из желчного пузыря.

Клиническая картина и типовое течение

Конкременты в желчных протоках могут самостоятельно переместиться в двенадцатиперстную кишку, однако большинство блокируется в общем желчном протоке или в сфинктере Одди.

Симптомы

Приступ желчной колики, часто с желтухой и зудом кожи, сопутствующие тошнота и рвота, ахоличный кал и темная моча (при полном закрытии общего желчного протока).

Диагностика

Холедохолитиаз необходимо подозревать, прежде всего, у пациентов с подтвержденным холецистолитиазом, у которых появилась желтуха и печеночная колика, а также у пациентов после холецистэктомии с рецидивом боли или желтухой.

Вспомогательные исследования

1. Лабораторные методы обследований: повышение активности АДД, АСД, ЩФ, ГГТП и амилазы в крови, гипербилирубинемия (чаще <180 мкмоль/л [10мг/дл], с преобладанием конъюгированного билирубина; зависит от степени непроходимости общего желчного протока).
2. Визуализационные методы обследований: УЗИ - обследование, с которого начинают диагностику; может выявить наличие конкрементов в желчных протоках, но чаще только их расширение вследствие непроходимости; отсутствие визуализации конкрементов в желчных протоках не исключает холедохолитиаза. КТ - вспомогательный метод для выявления известковых конкрементов в общем желчном протоке и для дифференциальной диагностики. ЭРХПГ - обследование выбора при подозрении на холедохолитиаз, высокая чувствительность (90%) и специфичность (98%). ЭУС - высокая чувствительность, хорошо визуализирует изменения в дистальном отрезке желчных путей. МРХПГ - чувствительность и специфичность подобные, как и при ЭРХПГ, но не требует введения контраста.

Диагностические критерии

Выявление конкрементов при визуализационных методах обследования.

Лечение

Постановка диагноза холедохолитиаза, даже при отсутствии жалоб у пациента, является показанием к инвазивному лечению - эндоскопическому или операционному.

• ЭРХПГ с сфинктеротомией: метод выбора, излечение у 90% больных, конкременты удаляются в двенадцатиперстную кишку через надрез большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью баллона или корзины; большие конкременты перед этим измельчают.
• Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия: вспомогательный метод в измельчении конкрементов, если механическая литотрипсия выполненная при ЭРХПГ является неэффективной.
• Имплантация протеза к общему желчному протоку: применяется в случае отсутствия эффекта от вышеуказанных методов.
• Хирургическое лечение: в случае невозможности применения или неэффективности эндоскопических методов лечения.

Осложнения

Обтурационный холангит, острый панкреатит, редко - желчно-кишечные свищи и вторичный билиарный цирроз печени (в случае хронического холедохолитиаза).